亲访意大利与西班牙医护:全民免费医疗何以伦为“选择性救治”？

　　作者|黄瑜(人类学博士)

　　Marina(意大利人类学者，研究中国)

　　Paz(西班牙人类学者，研究中国)

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　　意大利和西班牙的抗疫争议

　　在因新冠疫情而“封城”的三个多月后，6月3日，意大利终于迎来了全面解封，在大区间流动及欧洲境内出入境都免除14日隔离的要求。西班牙也宣布从6月21日起解除全国警戒状态。

　　两国是继中国之后最先成为新冠疫情“震中”的国家。在三月份疫情大爆发时期，读者常常因看到这些标题而揪心：“选择性救治患者”、“20%的医护人员感染”、“死亡率太惊人”。

　　在意大利这个人口为6千万的国家，3月10日仅有977个新增病例，仅用了16天的时间，每日新增病例就攀升到最高峰6153例。截至今天(6月10日)该国感染人数已达23.6万，死亡3.4万，死亡人数列全球第4位，仅次于美国、英国和巴西之后。西班牙(人口4.7千万)步意大利的后尘，从3月14日宣布封城开始，新增病例也在两周内从每日1544例飙升最高峰9701例(4月1日)。截至今天，感染人数为28.9万，死亡2.7万，是全球6个死亡人数超2万的国家之一。

意大利重症监护病房(ICU)的医护人员

满脸疲惫 | 图片来源：美联社[1]

　　两国成为新冠疫情的重灾区，估计很多人都预料不到。因为两国都建立了国家医疗服务体系，实行全民免费医疗覆盖。在疫情之前，两国的健康状况和医疗水平都公认是世界前列的。根据权威医学期刊《柳叶刀》公布的一份针对195个国家的健康系统排名显示，意大利的医疗服务获取性和质量(Healthcare Access and Quality)指数为95(满分100)，排名第9。西班牙的指数为92，排名19[2]。

　　因此，疫情爆发后，媒体主要关注两国的医疗服务体系到底为何无法有效抗疫?最极端的甚至对其全盘否定。在3月15日美国民主党竞选人的辩论中，候选人桑德斯大力批评美国的私有化医疗体系在抗疫方面“极端无力”。随即，其竞争对手、前副总统拜登反驳：“尽管我对全民医保(Medicare for All)充满敬意。不过你看看意大利，他们虽然有全民免费医疗，但一点也没用。”我们知道拜登刚刚被正式提名为民主党的候选人，这段时间美国的医疗概念股也顺势大涨。

　　在这篇文章中，我们通过对意大利和西班牙的部分医护人员进行电话采访，再辅以文献分析，追溯两个国家医疗服务体系的变迁历程。我们认为医疗卫生投入削减、医院私有化和公共卫生的薄弱是导致抗疫不力的三大重要因素。虽然西班牙的医护人员也针对医院私有化组织了“白色浪潮”反对运动，但还是难以阻挡医疗服务外包和人员流失的步伐。

　　意大利和西班牙的例子体现的不是“公医制”的无效，恰恰是其偏离了公益性的轨道、走向盈利性服务所产生的弊端[3]。两国的例子也证明，“攻城易，守城更难”。医疗公有制的建立不是一劳永逸，更需要不断斗争才能使其真正为人民服务!

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　　医疗经费削减与“选择性救治”

　　2.1 社会运动奠基的公共医疗遭受债务危机的冲击

　　意大利和西班牙的国家医疗服务体系在上世纪70-80年代打下根基。在此之前，看病用的是医保，与工作挂钩，没有就业的人只能购买私人保险或自费。在1960和1970年代西方国家风起云涌的社会运动浪潮中，“争取医疗运动”(Movements for Health)成为其中振奋人心的组成部分。人们提出的诉求包括：全民医疗服务、“从摇篮到坟墓”的福利保障、以及一个“身、心和社交的全面健康概念，定义不单指没有疾病”[4]。在民众的呼声之下，意大利在1978年通过《833法案》，建立国家医疗系统(Servizio Sanitario Nazionale, SSN);西班牙在1986年通过《卫生总法》(General Health Act)，指定医疗费用由政府税收提供开支，标志着国家医疗系统(Sistema Nacional de Salud, SNS)的建立，全民获得医疗覆盖。

　　可是，进入90年代，新自由主义话语大力攻击公有制的运作，认为公立医院“成本高”、“效率低”，提倡“小政府、大市场”。意大利在1992年通过《502法令》，西班牙在1997年通过《15/1997号法案》，要求公共卫生系统要引进企业管理模式。在意大利，公立医院之间要求进行绩效竞争，以增加病人的消费者选择权。地方卫生署(ASL)和公立医院开始外包给专业医疗管理公司来经营。门诊的药费也从之前的免费变为需要交纳自付额(co-payment)。另外，随着私人保险的出现，私立医院也不断涌现。西班牙也有类似效率优先的举措。

　　不过，真正给全民医疗保障带来重创的是2010-2018年以来所实行的财政紧缩(austerity)政策。2010年底，意大利和西班牙尾随希腊陷入主权债务危机，成为“欧猪五国”(PIIGS) 成员，债务分别达到GDP的 116.7%和66.3%，超过国债占GDP60%的底线。表面上看，欧债危机的发生与美国的次贷危机相似，都是因金融资本的投机性，造成银行回收贷款受阻，进而拖累政府出手救市而陷入主权债务危机。但实际上，危机爆发的根本原因是欧元区成员国之间不平等，导致像意大利和西班牙这些“南方国家”被德国、法国等实力较强的“北方国家”所冲击的结果。

　　以意大利为例，从1999年意大利加入欧元区开始，德国就一直不断扩大贸易顺差，到2019年累计达2500亿欧元。德国的出口商品倾销，使意大利的制造业受到严重打击，不得不往第三产业(房地产和金融业)发展[5]。而西班牙从独裁者佛朗哥执政的20世纪50年代起就错误地放弃工业而着力发展房地产。加入欧盟的初期，即20世纪90年代到2007年，由于新成员国的身份能得到不少资金资助，房地产业得以迅速扩张。但08年危机一来，金融资本马上变成泡沫，失业率从07年的7.9%一直攀升到最高峰13年的26.9%。政府在税收不足的情况下，还要花巨资救市，牺牲的往往是像教育和医疗这样的公共服务部门[6]。

　　2.2 紧缩政策的不良后果：削减医护与床位，及“国退民进”

　　紧缩政策使得政府的公共医疗开支大幅减少。在意大利，每年政府的卫生支出增幅只有0.9%，甚至低于通胀的的平均水平1.07%。2018年，公共卫生支出只占GDP的6.5%，比大部分西欧和北欧的国家要低。该年SSN的人均投入只有2545美元，比挪威的5289美元和德国的5056美元低了近一半。西班牙政府在医疗方面的经费投入占比从2009年的6.8%降到2018年的6.2%，远比欧盟的7.5%平均水平要低，一共削减了150亿到210亿欧元[7]。

图片来源：saveourservices.de[8]

　　医疗财政投入的减少带来许多不良后果，包括医护人员精简、病床减少和患者经济负担加重等等。以意大利为例，从2010年后，SSN的固定编制人员缩减了4.1万，降幅为6%。在西班牙，护士短缺成为严重问题。据统计，已经有超过8000名护士因低薪和难就业，不得不跑到美国、法国和德国等地找工作[9]。在2019年，每1000人的护士数，意大利为5.8，西班牙为5.7，相比之下，挪威为17.7，芬兰为14.3，德国为12.9。

　　经费紧缩也导致病床数下降，意大利每千人的病床数从2007年的3.9张降为2017年的3.2张，这个数值比欧盟的平均数字要低，尽管欧盟整体而言也从5.7张减到5张。从重症加护病床数来看，每十万人中，西班牙为9.7张，意大利为8.6张，远低于德国的33.9张，这也部分解释了为何德国的新冠疫情死亡率低[10]。

　　财政紧缩的另一个直接后果就是“国退民进”，患者买单。意大利的公共医疗占医疗总开支的比例已从2010年的78.5%下降到2018年的74.2%，这意味着在2018年私立医疗的费用占比已达1/4。在2015年，有7%的国民因医疗费用高和看病不方便而放弃治疗，而这个比例在低收入人口中的比例达15%之高[11]。西班牙的情况类似，公私的医疗费用比例在2018年为70.5：29.5。公共医疗不再是免费。退休人员需自付10%的药费，在职人员则依据收入情况，需支付40%-60%的药费[12]。2012年政府还把426种药物从公费的清单中剔除，理由是这些药的功效不显著。

　　2.3 一线医生控诉“选择性救治”与无辜死亡

　　医疗基础设施的供应不足给抗疫带来了严峻挑战。尽管国家医疗服务体系保证患者可以得到免费治疗，但医护人员却不得不采取不人道的“选择性救治”。当谈到这个话题时，露西娅(Lucia)，我们采访的一个米兰公立医院的心脏病医生哽咽了：

　　当病人需要插管或上呼吸机时，我们不得不一再降低年龄标准。医院真的没有任何空床了。所以，根据病人的年龄和合并症指数，也就是她(他)同时所患的其他病的情况，医生决定是否把病人转移到ICU。

油棕种植园对当地森林生态系统造成严重破坏

图片来源：Farming Pathogens[24]

　　另一个推动人畜共患病流行的因素是工业化养殖。在集约化的“动物工厂”中，动物被挤在狭小的空间内，无法活动，因此免疫力大大下降。2009年在美国爆发的H1N1流感是40年来第一次流感大流行，最初的确诊病人在美国被发现，但源头可以追溯到墨西哥的生猪养殖场[25]。禽类养殖更是传染病传播的温床。目前全球四分之三的禽类动物养殖仅由几大跨国公司控制，主要的白羽肉鸡育种公司已经从1989年的11家合并重组为4家。他们所选育的基因适合快长和多肉。这样的单一化人工基因选择，也给病毒的快速传播和演变创造了条件。而且，一旦有禽流感等传染病爆发，养殖场或动物检疫人员会宰杀全部动物，这剥夺了动物通过自然选择来获得免疫力的机会[26]。

　　在过去十年，公共卫生研究者提出“一体化健康(One Health)”的概念，强调人类、动物和生态系统的健康是紧密相连的，都是命运的共同体。但这个概念迅速被主流机构如世界银行、世卫组织和美国疾控中心等收编，其整体论(holism)部分被篡改为多个利益相关者共同参与应对流行病的工作，甚至把农业综合企业和制药公司也囊括进来。为此，华莱士等科学家相应提出“结构性一体化健康”(Structural One Health) 的概念，强调病源论的研究应该回归马克思政治经济学分析，把全球资本循环的逻辑与疾病的动态发生联系起来[27]。新冠疫情的全球大流行给我们敲响了警钟，即使很多国家已进入慢性病占主流的老龄社会，流行病不会自动消失。要真正做好预防工作，必须跨出医疗部门，而走向更广阔的反农业资本化运动。

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　　结 语

　　目前，意大利和西班牙的疫情已经得到有效的控制，每日新增的确诊人数只有200左右。对比美国的新增感染人数还高居1.8万，全民免费医疗所起的作用还是不容忽视的。但我们也看到，医疗的公益性和公平性在市场化的进程中正不断受冲击，财政削减导致公立医院的医护人员和病床短缺，而私人医院并不愿意介入传染病救治这样高风险又低利润的工作。但尽管如此，两国人民并没有被动地接受资本的入侵，在西班牙掀起“白色浪潮”之后，2017年，意大利也发动了“声援宪法第32条，争取全民医疗保障!”的运动(Campaign Dico 32!Salute per tutte e tutti)。

　　西班牙的抗疫宣传海报。墙上书写“公共医疗”，红旗上的字为“不要让墙倒下”，底部的标语为“不要忘记私有化推动者的存在。我要护卫公共服务!”

　　两国的经验对我国有什么启示呢?6月7日，新华社发布了《抗击新冠肺炎疫情的中国行动》白皮书[28]，在肯定我国抗疫成绩的同时，指出“实施患者免费救治”所起的重要作用。其实，我们比欧洲这两个国家做得更好的地方还在于我们的社会主义优越性，“中国把人民生命安全和身体健康放在第一位”。我们没有进行“选择性救治”，而是做到“应收尽收、应治尽治、应检尽检、应隔尽隔”。

　　最近，北大教授李玲指出，新冠疫情为推动“全民免费医疗”改革提供了良好的契机，此言一出，马上得到全国上下的掌声。事实证明，如西班牙民众每晚为医护人员打气所展现的“阳台精神”一样，我们在抗疫中所来之不易的财富是空前和谐的医患关系。只有对公立医院的开销实行财政全包才能改变“以药养医”走的歪路，让公共卫生系统回归公益的轨道上来。另外，要让医生专心开展“仁心仁术”并增强业内团结，更需要如政协委员王建业所建议的“明确公立医院的主导地位”，停止取消医务人员的事业编制。最后，《白皮书》宣告全国疫情防控已进入“常态化”阶段，这体现了国家有担当地面对流行病将在长时间与人类共存这一事实。1950年，新中国的第一届卫生会议制订了“预防为主”、“面向工农兵”和“团结中西医”的三大原则。70年后，我们发现这些原则对于构建“健康中国”仍有重大的指导作用。让我们再接再厉，人民的健康要靠不断的反资本斗争才能真正实现。

　　参考资料：

　　[1]https://apnews.com/206a7a7a0264a17fdceff40c433a7613

　　[2]Measuring performance on the Healthcare Access and Quality Index for 195 countries and territories and selected subnational locations: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2016.https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2818%2930994-2

　　[3]世界上不同国家的医疗体系，按经费来源、服务管理和保险模式大致可以分为三类：公医制、全民医疗保险制和私有制。具体请看：养老院成重灾区，加拿大公共医疗怎么了?! http://www.shiwuzq.com/portal.php?mod=view&aid=2249

　　[4]Adinolfi, Paola. 2014. “Barriers to Reforming Healthcare: The Italian Case.” Health Care Analysis.22:36–58.

　　[5]刘振、张祎嵩. 2015. 欧债危机中无效的经济政策及其根源。第10期，第56-65页。

　　[6]To Hell and Back: Spain's Grotesque Recession and Its Surprising New Economy. https://www.theatlantic.com/business/archive/2013/10/to-hell-and-back-spains-grotesque-recession-and-its-surprising-new-economy/280678/

　　[7]Gaffney, Adam and Carles Muntaner. 2019. Austerity and Health Care. Howard Waitzkin and the Working Group on Health Beyond Capitalism, eds.,Health Care Under the Knife: Moving Beyond Capitalism for our Health(New York: Monthly Review Press, 2018). Pp 119-135.

　　[8]Corona crisis: How German politicians aggravated the health emergency in the EU. https://saveourservices.de/corona-krise-wie-deutsche-politikerinnen-den-gesundheitsnotstand-der-eu-versch%C3%A4rften

　　[9]Spain’s Lethal Secret: We Didn’t Have ‘the Best Health Care in the World’. https://www.nytimes.com/2020/04/13/opinion/spain-coronavirus-hospitals.html

　　[10]德国医疗体系的结构性困境，为何“有床位、缺医护”?http://www.shiwuzq.com/portal.php?mod=view&aid=2285

　　[11]数据来源：OECD数据库. Stats.oecd.org

　　[12]Co-Payment Prescription Charges In Spain. https://www.healthplanspain.com/blog/health-news/144-co-payment-prescription-charges-in-spain.html

　　[13]https://www.nbcnews.com/health/health-news/italy-has-world-class-health-system-coronavirus-has-pushed-it-n1162786

　　[14]Italy Says 96% of Virus Fatalities Suffered From Other Illnesses. https://www.bloomberg.com/news/articles/2020-05-26/italy-says-96-of-virus-fatalities-suffered-from-other-illnesses

　　[15]Case fatality rate of the ongoing COVID-19 pandemic

　　https://ourworldindata.org/grapher/coronavirus-cfr?country=ITA~OWID_WRL~DEU~ESP~CHN~USA~GBR~BEL

　　[16]Rada, Aser Garcia. 2012. Privatization in Spain Provokes Protests among Doctors. BMJ 345: e7655.

　　[17]http://links.org.au/node/3692

　　[18]Herrero, Yayo. Feminism and Environmentalism in Dialogue with the 15M and the New Political Cycle in Spain. In Oscar Pereira-Zazo and Steven L. Torres eds. Spain after the Indignadoes/15M Movement: The 99% Speaks Out. New York: Palgrave MacMillan.

　　[19]Spain: Marea Blanca, A Rising Tide against Privatization. https://phm-na.org/resisting-privatization/spain-marea-blanca-rising-tide-against-privatization/

　　[20]The defense of public healthcare in Madrid: Interview with Dr. Marciano Sanchez Bayle.https://pnhp.org/2012/12/13/the-defense-of-public-healthcare-in-madrid/

　　[21]Spain's GDP to drop by 9 percent in 2020 as Covid-19 lockdown takes its toll,

　　https://www.thelocal.es/20200501/spains-gdp-to-drop-by-9-percent-in-2020-as-covid-19-lockdown-takes-its-toll

　　[22]Frenk, Julio, Jose Luis Bobadilla, Claudio Stern, Tomas Frenka, and Rafael Lozano. 1991. Elements for a Theory of the Health Transition. Health Transition Review 1(1): 21-38.

　　[23]Juliet Bedford, Jeremy Farrar, Chikwe Ihekweazu, Gagandeep Kang, Marion Koopmans, John Nkengasong. 2019. A New Twenty-first Century Science for Effective Epidemic Response. Nature 575, 130-136. 中文翻译：Nature呼吁：应对21世纪的大规模流行病，各个学科必须联合起来。https://www.linkresearcher.com/theses/68afa8be-3c52-419a-ab87-edce966c840c

　　[24]https://farmingpathogens.wordpress.com/2014/10/20/the-palm-oil-sector/

　　[25]科学家：工业化养殖是引发病毒的一颗定时炸弹。http://www.shiwuzq.com/portal.php?mod=view&aid=2289

　　[26]Muntaner, Carles and Rob Wallace. 2019. Confronting the Social and Environmental Determinants of Health. In Haward Waitzkin and the Working Group on Health beyond Capitalism eds, Health Care under the Knife: Moving beyond Capitalism for Our Health, pp 224-238.

　　[27]Foster, John Bellamy and Intan Suwandi. 2020. Covid-19 and Catastrophe Capitalism. Monthly Review 72(2). https://monthlyreview.org/2020/06/01/covid-19-and-catastrophe-capitalism/; Robert G. Wallace, Luke Bergmann, Richard Kock, Marius Gilbert, Lenny Hogerwerf, Rodrick Wallace, and Mollie Holmberg, “The Dawn of Structural One Health: A New Science Tracking Disease Emergence Along Circuits of Capital,”Social Science and Medicine129 (2015): 68–77.

　　[28]抗击新冠肺炎疫情的中国行动, http://www.gov.cn/zhengce/2020-06/07/content_5517737.htm

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