陈美霞 | “免费医疗”的争议，我们该往何处去？

　　导 语

　　2024年，“免费医疗”再次成为公众热议的焦点。主张推动“国家医疗服务模式”(简称为“免费医疗”)的李玲教授，也在网络上备受争议。有人质疑免费医疗在中国的可行性，认为此举将耗费大量的医疗资源，并造成财政压力;有人担心“免费医疗”会加剧医疗资源分配的不平衡，难以保证医疗质量;有人参考国外的情况，指出免费医疗效率低下，将会增加就医时间等等。一时间，反对免费医疗的声音此起彼伏。

　　“免费医疗”的热议让我们看到社会各界对医疗保障、医疗水平等现实问题的关切与担忧。我们想知道，该如何从历史与现实中看待“免费医疗”的争议，推行免费医疗是否可行，中国医疗改革的路又在何方?为此，台湾省成功大学公共卫生研究所的特聘教授、台湾省公共卫生促进协会的创会理事长陈美霞老师，带着她多年来对祖国大陆医疗制度的观察与思考，针对当下的争论，为我们作出了细致地解答。

　　美霞老师运用政治经济学的分析视角指出，当前关于免费医疗的争议大多集中在具体问题，并没有对医疗体系有一个系统的分析和理解。一旦对整个医疗体系的运行规律进行爬梳，不难发现我国的医疗体系在商品化、资本化的道路越走越远。而对比目前世界现存的四种医疗体系模式，可以发现“免费医疗”其实并不会造成财政负担，相反还可能会减少整体的医疗支出，为更多有需要的人提供帮助。医疗体系如果可以摆脱资本主义的运行逻辑，医疗资源分配、医疗质量及就医效率等问题，也会得到有效解决。

　　如何让社会大众真正了解“免费医疗”制度?如何使医疗卫生与人民群众形成合力，进而推动医疗为人民服务?通过对毛时代医疗制度的追溯，美霞老师提出，实际上我们历史上已经存在过免费医疗制度，并在国际上得到认可。在历史经验的基础上，中国人民经过启蒙、自我教育、自我赋权，可以再度走上“免费医疗”的道路。

　　本文是经由美霞老师审核之后予以发表。

　　作者 | 陈美霞(成功大学公共卫生研究所特聘教授，台湾公共卫生促进协会常务理事，钓鱼台教育协会创会理事长)

　　一

　　前 言

　　稼 稻

　　今天非常荣幸地请到了陈美霞老师给我们做分享。美霞老师是公共卫生领域的杰出学者与实践者，现在是台湾省成功大学公共卫生研究所的特聘教授，同时也是台湾省公共卫生促进协会的创会理事长，现任常务理事。美霞老师以其深厚的学术造诣、敏锐的社会洞察力以及对公共卫生事业的深切关怀而广受赞誉。

　　美霞老师早年赴美深造，在美国取得了与公共卫生相关的硕士和博士学位。1996年之后，美霞老师毅然地回到了台湾，投身于台湾的公共卫生事业。在成功大学公共卫生研究所，美霞老师开设了多门具有前瞻性和批判性的课程，比如说“健康与医疗的政治经济学”、“新自由主义与公共卫生”、“意识形态与公共卫生”等等，同时还积极引导学生思考公共卫生体系的社会责任与改革方向。美霞老师也深刻洞察到了台湾省卫生医疗体系存在的问题，比如商业化、市场化和资本化趋势，并对此进行了严厉的批判，也提出了一系列改革的建议。美霞老师积极参与社会公益活动，推动公共卫生知识的普及与民主化，致力于培养具有批判意识和创新能力的公共卫生人才。

　　同时，美霞老师还是一名坚定的社会运动参与者，她积极参与保卫钓鱼岛的运动(简称为保钓运动)，与志同道合的朋友们共同促进着台湾民众对钓鱼岛的认知，捍卫钓鱼岛主权。美霞老师的丈夫林孝信老师也是保钓运动的重要人物之一，他们在共同捍卫钓鱼岛主权完整的事业上并肩前行，尽忠竭力。

　　自2024年8月份以来，互联网对“免费医疗”的探讨越来越多，李玲老师写的《三明医改》(这本书主要写的是詹积富主导“三明医改”时采取的一些政策)在比较早就对这些问题展开了探讨，但舆论对于李玲老师的看法有一个明显的反转：最早李玲老师在表达免费医疗的观点时，互联网上很多人都很支持，认为李老师真的是在为人民发声。但是最近出现了一些不一样的声音，有网友对李玲老师主张的“免费医疗”发起了攻击。我们因为每个人的生活(看病)经历不一样，对“免费医疗”的认知也有所不同，大家讨论了很多，也收集了很多问题，带着这些问题希望今天能够向美霞老师请教和学习。

　　陈美霞

　　谢谢主持人详细的介绍。今天我分享的主题是《共学“免费医疗”争议》，作为老朋友，我很高兴跟大家一起来思考“免费医疗”的问题。我们要对这些问题有所了解的话，应该先掌握住整个医疗体系运行的规律，所以今天我有五个思考想跟大家一起共学。

　　第一个是情境化李玲老师“免费医疗”的倡议;第二个是紧抓资本主义的运动规律(包括医疗资本)，才有可能对种种争议了然于胸;第三个是从世界四种医疗体系的典型出发，重新反思中国大陆的医疗体系;第四个是从公共卫生体系两大部门——医疗与预防部门看大陆卫生医疗体系，我们现在讲的“免费医疗”确实有很多内容要分析，但不要陷在里头，不能只谈医疗。现在之所以要花那么多的功夫来处理医疗问题，有一个非常重要的原因是预防工作没有做好，预防工作做好是可以给医疗减负的。

　　我们还要进一步思考的问题是：当我们理解了“免费医疗”的概念之后，怎么样才能让更多人也理解“免费医疗”?如何把这个理念传播给社会大众?这是第五个要思考的问题——理念如何传播给社会大众，进而empower(赋权)大众，形成一股力量，进而借助这股力量来改造医疗体系或公共卫生体系。仅仅靠李玲老师等少数知识分子知道医疗体系存在的问题、理解“免费医疗”制度，是远远不够的，这也是李玲老师不断写文章、上电视发声的原因，她想让更多人了解有关医疗体系或医疗改革的知识。第五个问题我希望不是我一个人来谈，而是和大家来共同讨论，这是一门大学问。我们“台湾公共卫生促进协会”(简称卫促会)在台湾做了二十几年的公共卫生教育工作，到现在还在摸索之中。

　　二

　　大陆医疗卫生体制改革

　　历史情境——大逆转

　　大部分人可能都看过我在2001年发表的关于大陆医疗卫生体制改革大逆转的文章——《大逆转：中国医疗卫生体制变迁》。为什么叫“大逆转”?是因为在毛时代，医疗不是商品，不是市场化的操作;改开之后，医疗就完全商品化、市场化。

　　我在《大逆转》那篇文章也谈到，在大陆将医疗商品化、市场化以后，卫生医疗体系就经历了巨大的变化，产生了种种问题，其实这也是后来大陆有人想推动“免费医疗”的原因。那医疗体系市场化之后出现了哪些问题呢?我觉得主要有以下五个：

　　(1)全国卫生医疗总费用急遽上升

　　(2)医疗机构的扩张

　　(3)私有医疗机构的增加

　　(4)个人医疗费用支出的升高

　　(5)看病贵、看病难的问题依旧在

　　图1是1978年-2023年期间全国医疗保健支出的上升趋势图，可以看到，大陆的医疗保健支出从1978年(改开之后)的100亿变成现在的将近9万亿，增加了900倍。即便考虑到这期间大陆的通货膨胀，医疗保健支出的增长仍然是相当快速的。

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　　图2：2009-2023年中国大陆医院数量变化

　　资料出处：《中国卫生健康统计年鉴》

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　　图3：2010-2022年中国大陆公立医院与民营医院

　　数量变化 | 资料出处：《中国卫生健康统计年鉴》

　　从图2和图3我们可以看到，医院数量也是在明显的增加。图3的橙色显示的是公立医院，灰色的是民营医院(也就是私立医院)，2014年的时候，民营医院跟公立医院有个交叉，民营医院数量超越了公立医院数量，而且民营医院数量急剧上升。

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　　图4：个人现金卫生支出占卫生总费用比例变化

　　资料出处：《中国卫生健康统计年鉴》

　　从图4橙色的柱状图可以看到：自1978年到现在，个人花在医疗上的钱越来越多。再看紫色的曲线，2000年左右的时候，居民要花很多的钱看病，而且大部分必须自己出，后来医保慢慢地建立起来了，所以在2000年之后个人现金卫生支出的百分比就渐渐地下降了。然而，直到2023年，居民看病还有27%的卫生支出是由个人自己现金支付的。

　　李玲老师作为医改专家，非常关心中国社会。主持人之前分享了一篇文章给我，内容是批评李玲老师的“免费医疗”倡议，题目叫《李玲，请不要再妖言惑众了》。这篇文章主要是批评李玲老师的“免费医疗”倡议，但作者对李玲老师个人却是赞赏的态度。他说：“李玲是中国推动免费医疗最有力的推广者，她的文章、视频广为流传，也被广泛赞同，被誉为有良心的专家。”这个评价这我完全同意。

　　我十几年前就认识李玲老师，在2010年前后，我去找李玲老师，她当时已经阅读过我2001年发表的《大逆转》的英文版，我们很快就连接起来。过了几年，她邀请我到中国大陆参加她组织的一场有关医改的研讨会，参与者主要是卫生医疗界的中上层干部，卫生局局长、医院或医疗保障部门的中高层领导等等。她希望我去谈《大逆转》一文中我对大陆的分析。参会过程中，我发现李玲老师在这些人中的号召力非常强，我非常欣赏而且很佩服。

　　三

　　紧抓医疗资本运动规律，

　　对种种争议了然于胸

　　目前，关于“免费医疗”方面的争议大多局限在具体问题，无法对全局了然于胸，所以我们应该先了解医疗体系的资本运动规律。就像根据万有引力定律，树上的苹果熟了会掉下来，而不会飞上去，在医疗领域也是一样，有它自己的运动规律。

　　改开以后，大陆的医疗到现在已经是彻底商品化、市场化了。老百姓去看病，要么医保出钱，要么自己出钱，都需要花钱去买，医疗已经变成一个商品。既然是商品，就会遵循商品的生产规律。

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　　图5：资本主义社会商品生产规律

　　图5呈现的是资本主义社会一般商品生产的规律。M是money(即资本)，C是commodity(即商品)。资本家要经营一个生产商品的企业，就先要有钱投资，这就是起始的资本投入M，用这个资本购买土地、建造厂房、雇佣劳动者(包括劳心及劳力的劳动者)、购入设备(如机器)及材料(如皮革、棉纱、手机外壳、计算机芯片等)，之后劳动者才能在厂房里，利用厂房内的设备及材料(土地、厂房、设备及材料都属于“资本商品”)，制造商品C’(如鞋子、衣服、手机、计算机等，称为“消费商品”)。

　　劳动者就是在他们制造商品的劳动过程中创造了价值，资本家卖出这些商品后，劳动者创造的价值才得以实现，资本家因此获得利润，资本额增加了，变成M’(利润= M’-M)。然后再继续投资，这样不断运作下去，就如图5的重复一样。

　　资本主义社会的一条铁律是：资本家投入资本之后，一定要设法使收获的M’大于他们原来投入的资本M，否则一定会在市场上被迫出局。而劳动者生产出的商品在市场上一定得销售出去，只有销售出去才能实现劳动者在商品中创造的价值，才能产生利润，否则资本家就无法实现增殖，获得M’的回馈。

　　我们上面提到资本主义社会生产商品过程中，劳动者用他们的劳动创造出价值到商品，这些商品卖出去之后，资本家获得利润。虽然利润是劳动者创造出来的，但是却因为资本私有制而归资本家所有，这就是剥削的关系。资本主义制度的生存、发展与扩张，是建立在剥削关系与掠夺手段之上的。我们上面所谈到资本家在商品生产过程中所获得的利润，事实上就是剥削自生产者创造的劳动价值。

　　从上面对图5的说明中我们可以知道，资本主义的运作有它的逻辑：首先，它一定要追求利润;其次，它必须通过不断的扩大再生产来进一步积累并继续扩大资本;最后，因为商品市场竞争异常激烈，它一定需要不断地为商品争夺市场及创造市场。

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　　图6：资本主义社会医疗商品的生产规律

　　鞋子、衣服、手机、计算机等一般商品的生产都会服从上面所述的运作规律及逻辑，医疗商品也是一样。如上图6所示，诊所、医院等等都需要资本的投入，如买土地，建造医院，雇医生、护士、药师等员工，购入针头、白袍、纱布等材料，以及购买X光、核磁共振(MRI)等等，在此基础上，医生、护士及其他受雇的医疗人员生产“手术、诊断、治疗”等医疗商品。医疗商品与一般商品有共通性，如商品一定要有使用价值才能称其为商品，而且制造商品的人不是为自己，而是为别人制造的，商品制造出来是为了交换、买卖。

　　但是，医疗商品也有它的特性。医疗商品的第一个特性是人生病就不得不买医疗商品。比如说我们买鞋子，一般有了几双(运动鞋、休闲鞋等)就够了，不用再去买更多。但是人一旦生病了，就不能不去看医生，这个时候就必须要去买医疗商品，直到身体恢复健康为止。第二个特性是人一定会生病，因此医疗商品永远有销路。第三个特性是信息不对等，当我们生病时，医生会告诉我们：应该要做这个手术、应该吃那个药。作为病人，我们大多缺乏医学专业知识，不知道自己真正需要什么样的医疗方式。作为医疗消费者的病人，我们没有办法自己决定要买什么样的医疗商品、要买多少医疗商品。例如我买鞋子，我自己可以控制要几双;但是当我生病时，我不能控制要打几针、吃多少药。(表面上医疗产业让你自己选择，但是又一直告诉你，不遵医嘱可能会很痛、会复发、会很不舒服、恢复比较慢，甚至会死。)医疗商品第四个特性很重要，即国家或社会投入大笔经费，譬如说大陆的全民医保，这就相当于政府保证了医疗的市场。医疗商品的第五个特性是它具有救人救命的神圣性。我们不买很贵的皮包，顶多心里不满足，不会攸关性命;不买炸鸡，顶多小孩倒在地上打滚哭闹，也不会影响生命。可是，医疗产品是保健康、保命的民生必需品，不买就会导致病情加重、甚至可能会死。这样的特性让老百姓认为医院、诊所或其他医疗机构有着慈善、神圣的光环，多数老百姓不容易警觉到，其实医疗机构跟其他买卖商品(例如鞋子、衣服、电脑等)的公司或商店在本质上是一样的。现存市场化的医疗产业追求利润的资本逻辑，与救人救命的思考逻辑是完全不同的。

　　资本主义社会中，人们只有付钱，才可能买到这些医疗商品。在台湾地区，一定要先确定自己有全民健保，去看病时，挂号费、部分负担、自费医疗商品等都需要自己承担。无论是通过医保或自费，我们看病、拿药，通过医保或自费把钱给医院，医院管理的宗旨是获得的M’一定要比投入的M大。

　　M-C-C’-M’过程的每一个阶段，都可能会发生种种问题，包括资本的投入问题(如资本不足或过多)、劳动者的劳动过程(如日益恶化的医患关系)、劳动者的流失(如台湾地区因为缺少足够的护理人员导致病床不足)，以及李玲老师提到的药品价格问题等，各阶段之间也可能相互影响(例如人力的不足影响医院的经营及医疗商品的生产)等等。

　　它们都必须要服从M’要大于M的规律，而且M-C-C’-M’的过程会不断的循环，资本因此会快速而且几乎成指数函数的速度积累，这样的积累过程可以比较形象的呈现如下：M→C→C’→M’→C→C’’→M’’→C→C’’’→M’’’→……不断的循环。而每一个阶段的C’、C’’及C’’’——即商品——都会越来越多，包括它的数量或种类。同理，M’、M’’及M’’’——即扩大再生产的资本积累——也会越来越大。

　　正是这个资本主义医疗商品的生产规律，导致从1978年到现在，大陆的医疗保健支出上涨了900倍。如果我们明白了这个规律，就会知道这上升的趋势是必然的，因为这是由医疗资本的规律及逻辑所决定的。

　　我在2001年发表的《大逆转》中的第18、19及20这三个注解中提到，1990年代世界银行的报告就已经警告，如果中国继续现行的论量计酬医疗体系，并让市场主导医疗系统，那么医疗费用会无法控制地飞涨、医疗保健极端不平等的灾难性状况就很可能发生。早在30多年前，西方不少学者及研究者就已经看出，中国医疗体系无限制市场化的后果——国家总医疗费用会不停地暴涨。图1的全国医疗保健支出从1978年的100亿到如今的9万亿，正是大陆医疗体系M-C-C’-M’医疗资本不断快速积累地见证。

　　四

　　从世界四种医疗体系，

　　看中国大陆医疗体系

　　这一部分，我想要先跳开中国大陆的情况，分析世界现存的四种医疗体系，我将其分为 A+、A、B、C四种模式(图7)。

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　　图7：世界四种医疗体系比较图

　　模式C：美国是C，其医疗体系是完全市场化的。在这样的制度下，医疗费用是世界知名的昂贵，美国人看病需要花很多钱，他们的医保都是自行购买或雇主帮忙购买的私人商业保险。有的人甚至因为医疗费用过高，挣的钱全花在看病上了，没有多余的钱用来支付房贷，导致房子被拍卖，倾家荡产。

　　模式B：改开以后的中国大陆及台湾地区，基本上是B，推行全民医保(National Health Insurance，简称NHI)制度。据我所知，大陆有一些人非常羡慕台湾、赞赏台湾的全民健保。我做过台湾全民健保的研究(可以参考我有关台湾全民健保的文章，详见图8)，其实台湾的全民健保制度也有很多问题。B模式虽然由全民医保来支付病人所需要的医疗服务，但这些医疗服务基本上都是市场化的医疗产业制造的医疗商品。韩国、日本、德国、法国及加拿大也都是推行全民医保制度。

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　　图8：陈美霞老师于2010年6月10日在

　　中国时报发表的“全民健保的政治经济学”评论

　　模式A：英国和北欧一些国家属于A，推行国家医疗服务系统(National Health Service，简称NHS)，有别于B的全民医保，这些国家提供的医疗是一种福利，不是商品，财政方面依靠政府税收。

　　模式A+：A+是社会主义式的制度，主要代表国家有古巴、朝鲜，他们的思路是医疗服务的提供及支付尽量不要商品化。在改开以前，大陆基本上也是这一类型——医疗由政府来承担，而不是交付市场，拒绝商品化，防止资本家从中谋利。A+模式中，医疗的提供及费用，全部由政府财政来负责。

　　我们简单地分析一下几种模式之间的差别：

　　首先，筹资部门不同，也就是钱的来源不同。模式C是由病人自己出钱，或者说购买商业保险。模式B(NHI)是基于互助的原理，人民及雇主出一部分、政府出一部分。模式A(NHS)则是由政府税收承担医疗费用，比较不那么商品化。

　　其次，提供医疗服务的部门不同。在美国，医疗是绝对的商品，完全由市场支配，而且很多的医疗机构都跟华尔街的金融资本密切相关。模式B的全民医保，提供医疗服务的则是商品化、市场化的医院、诊所或其他医疗机构。模式A的国家医疗服务系统，主要由国家来负责医疗服务的提供及支付，其经费来源是国家税收。模式A+的医疗服务提供及支付都是由政府负责。

　　关于中国大陆全民医保或台湾地区全民健保的分析，大家要注意一个误区，从名称上来看，很多人会觉得这类医疗保险制度是属于“全民”的，但是实际上全民医保或健保制度下，只是用互助的全民医保或全民健保来支付病人需要的医疗服务、医疗商品而已，因此医疗依旧是商品，按照市场规则运行，医院也是以利润为导向。

　　国家医疗服务系统中提供的医疗服务基本上不是商品，而是由政府、集体来提供。1948年，英国经过全民公投，决定英国的医疗应该去商品化，国民不希望医疗还要经过买卖：生病已经很痛苦了，大家不希望还要经过买卖医疗才能恢复健康。从大方向上来说，毛时代也是如此——医疗不是商品。今天的古巴跟朝鲜的医疗就是如此，它是一种服务，由政府财政来负责，工农兵是主人翁，医疗服务于整个社会，而不是为了赚钱。

　　我们还可以做一个简单的、粗糙的阶级分析。美国的医疗制度(模式C)对中低阶层人士非常不利，当他们需要医疗的时候，必须自己支付。反之，依靠政府税收的国家医疗制度(模式A)对中低阶层相对比较有利，因为各国每年民众缴纳的所得税多是依累进税率，有钱的人要付比较高的税，穷人则不需交税或交比较低的税;但是民众需要医疗的时候，不管是有钱人还是穷人，基本上都可以获得免费的医疗。

　　赞成哪一种制度取决于不同的阶级立场。我在台湾成功大学上课的时候跟同学讲，台塑(台湾一家大型化工企业)的创始人王永庆就认为全民健保不好，他不喜欢全民健保，因为全民健保限制了他通过建立医院来赚取利润的自由。但是我们台湾的大部分中低阶层老百姓都希望有全民健保。

　　医疗的本质是什么?

　　在美国，医疗是一种特权，只要有钱就可以购买所需要的医疗，如果生病的时候没有足够的钱买医疗，只能自求多福，我认为最不文明。靠政府税收的模式中(模式A)，医疗比较有人权。靠政府财政的模式(模式A+)，也就是社会主义系统中，医疗、教育都是人权，是为工农兵服务的，我认为是最文明的。

　　现在我们可以慢慢进入李玲老师讲的“免费医疗”了。她主要的观点是不要让医院创收，国家应该补助医院，人民的医疗应该尽量免费。现在大陆有全民医保，但是医疗体系是商品化、市场化的。她说的“免费医疗”是希望从现在的模式B往模式A、甚至模式A+的方向走，这需要一个过程。很多人对此不了解，所以产生了种种疑问乃至污蔑。

　　我们都想要为社会做事，觉得不符合公义的事情应该被改变，但怎么改变需要思考。比如说在台湾地区，我时常批评台湾的医疗很市场化、商品化，对民众很不好。有人就会问我，“陈老师你觉得我们现在的医院要怎么样才能做到不商品化、不市场化?你觉得马上就可以做到吗?”

　　这其实是一个从现状到理想的过程要怎么实现的问题。回到前面我提到的四种医疗模式，究竟哪一个不需要人民花太多的钱就可以解决医疗问题呢?美国的医疗模式(图7的C类)是花钱最多的。我上面已经提到，2023年全美国的医疗保健支出已经是天文数字的4.9兆美元。

　　下面我也会以资料说明，模式B和A相对来说不会花那么多钱;而模式A+的目的不是盈利，应该是四种模式中最省钱的。

　　美国有一对夫妇，戴维·希默尔斯坦(David Himmelstein)和斯迪费·乌汉德勒(Steffie Woolhandler)，两位都是医生，也是大学里的教授。他们一直在美国推动类似于社会主义式的医疗制度(模式A+)改革，他们从1980年代开始就在美国倡议“免费医疗”的制度了，与这几年在中国倡议“免费医疗”的李玲老师隔着大洋、隔着不同的时代，遥相呼应，十分有意思。

　　大陆关于“免费医疗”的诸多争议中，最大的争议点在于部分人认为李玲老师“免费医疗”的倡议会增加政府财政的负担，反对者们认为国家不可能具备充足的财源。有趣的是，希默尔斯坦及乌汉德勒在美国推动“免费医疗”最大的阻碍，也是反对者认为在美国医疗保健支出是世界最高的情况下，推行“免费医疗”的制度，更是完全不可能的，它会让美国的医疗费用更加高涨。

　　对此，希默尔斯坦及乌汉德勒有根有据地反驳：反对者提出的医疗提供与医疗总花费之间的关系似乎是无可解开的矛盾。但事实是：他们推动的“免费医疗”制度，不仅可以解救美国人民的健康与生命，还可以为美国社会省下大量的金钱。趋近“免费医疗”制度的加拿大全民医保制度及英国的国家医疗服务制度的总医疗保健支出，都比美国的全国医疗保健支出低很多，显然这两种制度早已很成功的降低了全国医疗保健支出。因此，他们进一步很坦诚的指出，反对“免费医疗”倡议的理由，不是经济问题，而是政治问题。

　　美国有许多人对“免费医疗”制度不理解，他们受到反对者们意识形态的影响。希默尔斯坦及乌汉德勒为了教育美国民众，让民众理解美国现存的市场化医疗制度对整体社会来说是最昂贵、最没有效率的模式，他们在80年代做了一个研究，比较了全世界现存四种不同制度下实际的医疗费用。他们这篇论文虽然在40年前发表[1]，但其所呈现出来的主要研究结果，有助于我们了解不同的医疗体系及其所需的财政支出。

　　该文作者以1983年美国的医疗体系(模式C)所需要在行政管理费用、“利润”费用、不必要的医疗费用的支出金额为基准，研究、评估、比较全民医疗保险制度(模式B)、国家医疗服务系统(模式A)及社会主义式医疗制度(模式A+)可以节省的费用。他们在论文开头就指出，像美国这样全面市场化的医疗体系，事实上比全民医保(NHI)及国家医疗服务体系(NHS)还要官僚化，它在医疗管理、医疗资本家赚取利润的行为及行销等方面，社会所需要投入的钱是巨大的。【作者注：这篇论文的来源是：Himmelstein, D. U. and Woolhandler, S. Socialized medicine: a solution to the cost crisis in health care in the United States, International Journal of Health Services, 16(3): 339-354, 1986。大家可以自行阅读。】

　　我主要向大家呈现、分析这篇论文的主要研究结果：首先，美国市场化的医疗制度需要花费非常多的钱来做医院或医疗管理，包括保险行政管理、医院管理、疗养所管理、医生管理等方面的管理费用。

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　　表一：1983年美国医疗体系管理费用及不同医疗制度(NHI、NHS)可节省的费用|资料出处：Himmelstein, D. U. and Woolhandler, S., 1986

　　就像表一显示的，美国在1983年的医疗体系行政管理费用一共要花777亿美元。行政管理包括处理账单和票据、行销、会计、保险处理、事先授权、法规遵循等等工作。希默尔斯坦及乌汉德勒的研究得出，假如采用全民医保(模式B)的话，这部分的行政管理费用可以节省292亿美元，采用国家医疗服务体系(模式A)的话，又可以节省384亿美元。

　　可以看出，美国的医疗模式是最贵、最没有效率的，而如果采用全民医保或国家医疗服务体系就可以比较省钱。此外，我们可以注意到，美国的行政管理费用一直在总医疗费用中占非常高的比例——不同的研究有不同的估计，至少有25%。

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　　表二：1983年美国医疗体系“利润”费用及不同医疗制度可节省的费用|资料出处：Himmelstein, D. U. and Woolhandler, S.1986

　　表二是对利润的分析。医疗体系假如是商品化、市场化的，资本家投入医疗市场的目的当然是要赚钱。人们接受医疗服务就要付钱，这些钱不是直接以行政管理费之类的名义征收，而是用人们投入的保费和在医疗中自付的部分来支付。在美国，资本家投资医疗产业的各部门是为了赚取利润，他们投入医疗机构、财务机构、医院建造、医疗设备补给和药物部门，光是1983年他们赚到的利润就高达135亿美元。

　　值得注意的是，在没有那么市场化的全民医保及国家医疗服务体系的制度中，医疗机构、财务机构可以分别省下28亿及21亿美元。但是，由于实行全民医保或国家医疗服务体系的地区/国家还是资本主义社会的运作方式，资本家投入医院建造、医疗设备补给和药物部门还是要赚取利润的，全民医保及国家医疗服务体系都无法为社会减少医疗费用，这些钱就都进入到资本家们的口袋里。

　　相对的，社会主义国家医疗机构、财务机构部门都不是市场化，能分别为社会减省28亿及21亿，在医院建造、医疗设备补给和药物部门也分别减省了医疗资本家本来要赚入他们口袋里的2亿、28亿及56亿美元。

　　总之，全民医保(模式B)及国家医疗服务体系(模式A)能为社会省下49亿，而通过社会主义式的制度(模式A+)，则可以为社会省更多的钱——共省下135亿，这是因为这种模式下，医疗不是商品，不需要考虑让资本家赚取利润，可以节省更多的钱。

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　　表三：1983年美国医疗体系不必要/不相关的医疗服务的费用及不同医疗制度可节省的费用|资料出处：Himmelstein, D. U. and Woolhandler, S., 1986

　　如果利润不是为了全民，而是为了资本家，那么对于整个社会来说，利润是没有必要的。不仅如此，甚至在市场化医疗制度下，资本家追求利润的欲望，会驱动他们制造各种不必要的或与病人健康不相关的医疗需求。希默尔斯坦及乌汉德勒在表三列出在资本主义社会市场化的医疗制度下五类不必要或不相关的花费：医疗及保险管理费、利润、医生的收入、行销及防卫性医疗。

　　我们在上面已经说明了医疗、保险管理费及“利润”的内容，现在简单说明后三类：美国医生的收入一向很高，是一般民众收入的3-6倍，大约7成美国人认为医生的收入过高，医生的收入是美国医疗制度本来可以节省的部分。行销在医疗产业的主要目标是吸引更多的病人，让更多的医疗商品卖出去。行销的方法包括各类广告或其他吸引病人的方法。防卫性医疗是指医疗人员为了避免医疗纠纷风险而进行的诊疗行为，包括开具非必要的检查化验、或过度诊断、过渡医疗。美国医疗过失责任保险费用越来越高，就是防御性医疗的原因之一。

　　参看表三，1983年美国医疗体系就在上述五项不必要的项目下，花了1461亿美元。中国大陆在医疗市场化之后，在这方面也紧跟美国的脚步，许多医院明显存在过度医疗或防卫性医疗的现象。

　　通过上述我们对希默尔斯坦及乌汉德勒的研究分析，应该可以给正处在“免费医疗”争议的中国大陆一个很重要的启示及警示：在40年前美国的医疗制度面临全国医疗总费用不可控制的飞涨时，这两位学者致力于推动美国医疗改革，促进民众对市场化医疗体系商品生产的规律和逻辑的理解，他们在美国大声疾呼：“免费医疗”制度可以解决美国飙涨的医疗费用问题。

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　　毛时代医疗制度的海报 | 图片来源：红歌会

　　反观中国大陆的卫生医疗制度，在毛时代，广大的中国人民以他们的智慧、毅力及强烈的民族自信，创建出一个革新性的、独特的、社会主义式的“免费医疗”制度，它极大地促进了中国人民的健康，提高了人民的平均寿命，成为世界卫生组织所大力赞扬的卫生医疗体系典范。但之后这个体系典范经历了改革开放、商品化、市场化等种种变迁，中国又面临着看病贵、看病难的问题。在这样巨大的挑战下，李玲老师“免费医疗”的倡议，此其时矣!

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　　2013年北大演讲PPT首页

　　图片来源：作者提供

　　2013年李玲老师邀请我，去参加中上干部有关医改的研讨会，同时去北大做演讲。上图是我演讲的PPT的封面，我演讲开头就说中国医改应该“去美国化”，那时候我已经看到大陆医疗市场化的状况，感到很忧心。担心大陆的医疗要是继续这样走下去，真的就会走向最浪费、最贵、最没有效率、最不文明的美国式医疗体系的不归路。前面我们已经分析了四种医疗体系，美国的医疗制度(模式C)是最不利的，中国大陆医疗改革千万不要美国化，否则会造成很大的问题。

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　　图9：“发达国家经常性医疗保健支出(CHE)占国内生产总值(GDP)比例变化” | 资料出处：OECD data explore https://data-explorer.oecd.org/

　　让我们进一步比较，不同制度的国家花在全国医疗保健支出的实际情况。图9是1970-2022年的统计资料，反映了发达国家经常性医疗保健支出占国内生产总值(GDP)比例的成长情形。这三种医疗制度系统中，黄色线条的美国——完全市场化的医疗体系——其医疗保健支出占GDP的比例是不断的、快速的增加的，到2022年达到16.5%。蓝色线条是以法国为代表的全民医保，其医疗保健支出占GDP的比例也从1970年后不断上升，但是上升的速度一直比完全市场化的美国的低很多，到2022年是11.9%。绿色线条代表的是国家医疗服务体系的英国，其医疗保健支出占GDP的比例上升的幅度是三种制度中最低的，到2022年占比为11.1%。这些是资本主义国家的资料，我们还没有收集到社会主义式医疗模式国家的相应资料。

　　需要说明的是：2020-2021年是新冠在全球流行的时期，几乎所有国家都卯足全力对抗这个疾病的大流行，所以图9的美国、法国及英国的医疗保健支出都在这时期突然增加，但流行结束后就恢复原有的趋势。

　　通过这长达五十年的数据可以清楚的看出：越是市场化的医疗体系(特别是美国完全市场化的医疗体系)，全国医疗保健支出越会像指数函数一般不断快速扩张，不断的快速制造医疗商品、创造医疗需求，否则医疗资本家没办法存活下去。法国是全民医保制度，它不像美国是完全市场化的，它的总医疗保健支出的增长明显低于美国，但是它的医疗产业基本上还是市场化的，所以它的增长还是比非市场化的英国国家医疗服务体系高。

　　然而，我们必须指出，在实施国家医疗服务体系模式的英国，到2000年左右其全国医疗服务系统也开始走向商品化、市场化。前英国首相撒切尔1979年上台没多久就想要把英国的医疗服务体系解除掉，但一直解除不成，英国人对国营医疗系统是很骄傲的，他们对撒切尔想要瓦解英国的医疗服务体系非常反感，逼得当时撒切尔跟英国人说，“英国的医疗服务体系还很妥善的在我们手中”(“safe in our hands”)。所以，1990年以前英国的医疗系统还没有市场化时，它的医疗支出占GDP的比例一直很低，比美国及法国都低很多，到2000年以后才慢慢增加，那是因为他们的医疗体系也越来越商品化、市场化，甚至私有化了。这就反映了前面说的：市场化的医疗体系一定会遵循资本不断扩张、不断累积的规律，因此医疗保健支出一定会不断地增长。

　　根据目前的资料总结出的规律是：医疗越是商品化、市场化，医疗保健支出越是按照资本运动的规律运作而不断扩张。对整个社会来说，总的医疗费用一定会不断上升，不市场化就不会有这种情况，因为不市场化的医疗就不需要满足资本不断扩张及积累的规律，不需要制造很多的医疗商品来赚取足够的利润，也不需要向企业的股东们交代。

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　　图10：2007-2022年中国大陆公立医院收入来源变化 | 资料出处：2003-2023年《中国卫生健康统计年鉴》，注：2007为政府办医院资料、2008-2022年为公立医院资料

　　就大陆的情况来说，李玲老师等很多人都指出，现在很多公立医院也在产生种种的过度医疗的现象，这是有原因的。图10是2007-2022年中国大陆公立医院收入来源变化，其中红色代表公立医院业务收入占公立医院总收入的比例，绿色线条代表财政补助占公立医院总收入的比例。

　　由此可以看出为什么会有过度医疗发生，为什么李玲老师说要“免费医疗”——政府要给公立医院补助，不要让他们致力于创收。为什么公立医院要创收?是因为政府只给他们10%的收入补助，剩下的80%-90%的收入都靠他们自己。李玲老师一定是对这一现象有所观察和思考，才提出了“免费医疗”的建议。

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　　图11：两岸补助占公立医院收入比例 | 资料来源：【台湾部分】(1)1990前台湾“卫生署”统计室提供。(2)2006-2024年医疗药品基金附属单位决算。【大陆部分】(1)1990前台湾“卫生署”统计室提供。(2)1990/2002：王梅，董伊晖，谭鹏. “公共卫生筹资政策研究.”国初级卫生保健20, no. 2(2006)。(3)1997：龚向光.“加大公共卫生投入改革公共卫生筹资体制.”中国卫生经济22, no.12 (2003): 13-15。(4)2002-2022：中国卫生统计年鉴。注：台湾部分以部立(前署立)医院的数据为主

　　台湾在这方面也有类似的情况。图11显示了大陆与台湾当局补助占公立医院收入比例，其中红色线条代表大陆，蓝色线条代表台湾。大陆在60年代之前政府补助比较多，70年代末期(改开)以后快速往下降，一直到1990年代之后维持在大约10%左右。台湾地区对公立医院的补助在1960年代以后就快速下降，一直到1990年代，因为受到新自由主义的影响，当局补助比例持续下降，到2000年代只剩下大约10%。新自由主义的意识形态指导下，台湾当局就觉得医院应该自己为自己负责，美其名曰“自负盈亏”。

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　　图12：丹麦、台湾地区和中国大陆的公共医疗卫生支出占卫生总费用的比例 | 资料出处：中国大陆：《中国卫生健康统计年鉴》;台湾地区：《国民医疗保健支出》;丹麦：OECD。

　　有人觉得医疗行业本该如此，公立医院就应该自己赚钱、自负盈亏。但我要指出，并不是全世界都是这样的。图12比较了丹麦、台湾地区和大陆的公共医疗卫生支出占卫生总费用的比例。可以看到台湾地区和大陆投入到公共医疗卫生的政府补助比例很低，尤其台湾地区在1990年代新自由主义意识形态的影响下，更是低得明显，大约10%左右，直到新冠疫情之时才略微上升。大陆对公共医疗卫生的投入比台湾地区高，在1978年到1986年大概在30%-40%之间，之后就一路下滑，到1995年至2006年之间的低于20%，之后才开始又上升到30%左右。相对的，丹麦的政府补助比例一直很高，长年维持在80%-90%之间。政府补助可以让医院及医疗体系不那么市场化、商品化。这就说明我们的医疗是可以往更理想的方向发展的。

　　五

　　从公共卫生体系两大部门——

　　医疗与预防部门看大陆预防部门

　　我之前讲到中国大陆的医疗保健支出已经达到9万亿人民币，但这9万亿是必须要支出的吗?我觉得未必。公共卫生体系分为两个部门：预防和医疗。刚刚我们谈的都是医疗，但其实如果预防工作做得好，需要去医院看病的人就会比较少，医疗费用就会降低。如果不把好预防关卡，那我们的医疗体系就会不堪重负。所以公共卫生体系的预防部门应该得到政府的特别重视。但很遗憾的是，目前大陆在对待医疗和预防的态度及政策是反其道而行之的。

　　公卫体系预防部门的任务是预防全民健康问题或疾病的发生。预防性的公卫工作包括对重大疾病尤其是传染病(如结核病、艾滋病、非典肺炎、新冠状病毒感染肺炎等)及慢性病(如癌症、心脏病、中风等)的预防、监控和医治;对食品、药品、职业健康与安全、公共环境卫生的监督管制，妇幼卫生、计划生育、意外伤害和事故的预防及处理、以及相关的卫生宣传、健康教育、免疫接种等。

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　　图13：中国大陆公共卫生体系预防部门收入结构变化 | 资料出处：(1)1990/2002：王梅，董伊晖，谭鹏.“公共卫生筹资政策研究.”中国初级卫生保健20,no.2 (2006)。(2)1997：龚向光. “加大公共卫生投入改革公共卫生筹资体制.”中国卫生经济22,no.12(2003): 13-15。(3)2004-2022年：《中国卫生健康统计年鉴》

　　图13呈现出大陆预防部门收入结构变化，绿色线条代表政府补助比例，红色线条代表业务收入比例。1980年代之前，公卫预防部门不太需要创收，它们是服务人民，所以几乎完全由政府补助。但到90年代后，公卫体系的预防部门竟然也要设法创收了，因为预防部门的总收入中，政府补助的比例骤然下降，而业务收入的比例却相应上升。这是很让我痛心的变化。

　　那预防部门怎么创收呢?体检、打疫苗这些服务都可以让人民支付钱给预防部门，还有去学校给学生做体检，或到工厂为员工做体检或做工厂的安全卫生检查，也可以创收。要求预防部门去创收，在全世界角度而言都是非常不寻常的。政府补助的减少迫使预防部门的重要目标之一就变成了创收，不然连发工资都有困难。所以，不能只看医疗部门而忘记预防部门，预防部门的工作做不好，医疗部门的需求就会不断增加。

　　我们有了上述分析的基础认识之后，就比较能理解李玲老师有关“免费医疗”的思考。她有很多想法在过去的访谈中可能还没有机会系统地谈，实际上她关心的问题是：中国要选择A+、A、B、C四种医疗模式中的哪一种?现在大陆医疗体系属于B模式，而现存的医疗部门基本上都是商品化、市场化的，所以会产生我们上面讨论过的种种问题。而在这个商品化、市场化的机制下，医疗体系必须不断地扩张、不断地创收、不断地累积资本，发展到了现在每年9万亿医疗保健支出的情况。扩大支出的表现方式就是让大众出钱，就有看病难、看病贵的困局。

　　我认为李玲老师的“免费医疗”就是希望从B模式慢慢地往A模式转变，甚至希望最后可以回到A+模式。了解这样一个思路后，之前的很多困惑或许就会得到疏解。

　　六

　　理念如何传播给社会大众

　　如何达到李玲老师设想的目标，这本身就是一门非常大的学问。要怎么样把这个理念传播出去?怎么样empower(赋权)大众?怎么样让大众意识到：对大多数人的利益及福祉来说A+模式的医疗最好，A模式也比B模式要好。

　　要认识到这些概念有很多的困难，我们需要让人民掌握这些知识，让他们能够想清楚自己的利益在哪里。现在许多人可能都不清楚自己的利益在哪里，也不知道A+模式对自己是最好的。人民有权利追求另一种对自己更好的医疗体系，形成一股强大力量来要求改造医疗体系。当然，这样的集体行动是不容易的，是一条万里长征。

　　我觉得大陆在毛时代的医疗卫生事业有很多可以学习的地方，比如消灭血吸虫病、治愈梅毒等性病。这些公共卫生问题在新中国建立之初都很严重，后来慢慢都变好了，大陆的人均寿命也随之提升，这些都是怎么实现的?除了中国人民的智慧，就是依靠毛泽东思想发动群众。我认为大陆现在要往李玲老师建议的方向走，人民的力量是最重要的。要向毛时代学习，医疗卫生要和人民群众的力量结合起来。大陆在毛时代的卫生医疗指导方针现在还是很适用的：为工农兵服务、以预防为主、中西医结合、和群众运动相结合。这些方针现在都应该学习。

　　卫生医疗问题在资本主义的国家和地区都是非常大的问题。在台湾地区，尤其是在卫生医疗方面，民众的教育是非常重要的，但要发动群众本身是非常困难的。因为资本主义社会很追求个人化、原子化的，人与人之间很疏离，人们为了存活，被迫专注于处理自己的个人的生活、工作与生存问题。在资本主义社会做公共卫生教育很困难，要做公共卫生教育，都找不到听众，大家忙着生存，也没有机会了解预防的重要性。

　　但是，大陆有毛时代社会主义式卫生医疗体系的历史渊源，而在这个时期，卫生医疗体系是融合群众运动的，这个时期大陆也建立起自力更生、走自己的路、拥有独立自主的民族自信心的优良传统。我认为，在这样的历史渊源基础上，中国人民经过启蒙、自我教育、自我赋权，是可以再度走上免费医疗的道路。

　　(交流环节内容略。)

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