医保最大获益者，其实是富人?

据财经媒体报道，一项发表在《柳叶刀-区域健康(西太平洋)》的研究指出：中国医保报销的实际受益，在一定程度上向高收入群体倾斜。

这篇研究提供了一组真实数据：2023年，收入最高的20%家庭，只承担了约7.8%的健康负担，却获得了43.7%的社会医疗保险报销;而收入最低的20%家庭，承担了约37%的健康负担，却只获得6.8%的医保报销。

问题的核心倒不是有人要刻意“偏袒”富人，而是在市场机制面前医保设计正在背离“互助共济”的初衷。

首先是在“筹资端”，体系呈现出了“累退性”，即收入越低，医疗支出占其收入的比例反而越高，从而导致低收入家庭反而承担了更重的相对负担。

职工医保是按照工资比例缴费，收入越高缴费越多。而城乡居民医保则是固定金额(一些地方是分成了两档)。这笔固定金额对于高收入家庭显得微不足道，而对于低收入家庭却是一笔沉重的负担。

然后是在“获益端”，医保的钱最终流向谁，不仅取决于报销政策本身，更取决于医疗服务的实际使用能力，最终导致有能力使用医疗服务的人获得了更多的报销。

低收入家庭的医保缴费负担相对于其收入水平本来就已经偏重，而居民医保的住院报销比例约为50%，且门诊保障更有限，这就导致低收入家庭在需要自己掏钱的部分负担也更重。最终的实际局面就是，低收入家庭可能因为经济压力而“不敢病”，小病忍着、检查不做、药费怕贵。相反，高收入者就医意愿更强，更有能力选择三甲医院、进行全面检查和治疗，单次医疗费用更高，叠加的结果就是医保的实际报销金额更多地流向了高收入群体。

市场机制在初次分配中制造了就业分层和贫富差距，而这个结果通过医保制度设计又转化为二次分配中的待遇差距。医保本来应是社会再分配，但它从源头上就已经嵌入了市场分配的结果。

市场交换表面上看起来是个体之间自由、平等的交换，但交换的前提却是生产资料占有和收入分配的不平等。而居民医保的定额缴费正是这种形式平等却实质不平等的典型，表面上多交多得或者每人交同样金额，实际上高收入者负担很小，低收入者却负担很重，在公平缴费的外表下，收入差距被固化为负担差距。市场交换逻辑进入社会保障筹资领域后产生了逆向再分配。

医疗本应满足健康需要，但在市场机制作用下，医疗资源实际上却是通过价格、支付能力、医院等级和创收激励来配置。穷人因为自付费用、误工成本、交通成本而抑制需求，富人却有能力产生更多的医疗消费。医保报销在这里不是单纯按需再分配，而是在一定程度上按“市场购买力”再分配。市场机制因此成为报销受益向高收入倾斜的行为放大器，最终导致医保报销跟着“实际发生的医疗消费”走，而不是直接跟着“健康需要”走。

找到了症结，其实不难开出药方：

首先在筹资端应该将居民医保从定额缴费改为定比缴费，减少低收入群体因缴费负担过重而退出医保的现象，同时向更高收入人群延伸缴费基数以补足差额，把“形式平等”的市场式交换逻辑，真正替换为“按能力负担”的社会保险逻辑。

然后在待遇端应该取消制度性“待遇落差”，使不同缴费标准的人群在同一个基金池中享受相同水平的报销待遇。很多西方国家都可以做到“不同缴费、同等待遇”。

为了让穷人不再“不敢病”，除了提高报销比例，还应把居民医保纳入门诊报销，并针对低收入群体取消前置性的报销门槛。

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